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肾友故事
真实案例|透析低血压、透不到4小时,她该怎么办?
时间:2020-06-05
        陈女士,65岁,透析4年,透析低血压,长期透析时长不够。

        自2015年开始接受血液透析治疗起,在转入康华阳光前陈女士已经透析4年。陈女士在透析过程中,面对的最大问题就是透析低血压:上机前130mmHg左右的血压在透析过程中很快就会降到70~80mmHg,经常伴有手脚抽搐、头晕等症状。在这种情况下,陈女士往往不得不提前下机,最近的一年,陈女士的透析时长最多也只能达到3.5小时。



2020年康华阳光成绩发布会上的陈女士(中间)


        同时,由于低血压的问题,陈女士透析时的泵速也一直设置的不够高。长期的透析时间不足、泵速设置过低等导致的直接结果就是透析充分性差,不良反应严重,如透析后手脚发麻、头晕、疲劳,走路脚步虚浮等。当时,陈女士透析结束后很难做到自己回家,只能由家人到医院接送。除此之外,透析充分性不足还造成陈女士体内毒素堆积,使她胃口变得很差,甚至出现了营养不良的情况,这一问题反过来又变成了透析低血压加重的因素之一。彼时陈女士的整体状况很不好,而明知问题在哪却又一直不得解决让她和她的家人都充满了无力感。
        陈女士家住佛山,是在一个偶然的机会下与康华阳光的人员相识。刚开始接触的时候,陈女士和她的家人如大多数第一次接触独立透析机构的肾友一样,并不怎么相信我们。
        在接下来的一段时间里,我们的服务人员一直与陈女士保持着沟通与联系,除了定期给她发送、科普一些透析相关知识外,还持续的为陈女士提供透析治疗上的咨询服务,帮她解决透析过程中遇到的各类问题和疑惑。
        在这样真心的交往过程中,陈女士与康华阳光的关系渐渐亲密起来。期间陈女士陆陆续续参加了几场康华阳光举办的公益讲堂和肾友活动,见到也认识了很多康华阳光的肾友。
        最终,在参加了2019年康华阳光举办的世界肾脏病日肾友白云山登高活动后,陈女士下定决心转入康华阳光。

后来问起陈女士原因,她说因为在这段时间的接触中,她从康华阳光肾友身上感受到了与其它地方肾友不同的精神与活动力,而在和康华阳光的肾友一起登上白云山、一起拍照游玩的时候,这种感受更加触动她的内心,她希望自己也能这样乐观、轻松的生活。


陈女士(右)和康华阳光的肾友一起登上白云山


        陈女士有20余年的糖尿病史,而她面对的透析问题很明显,主要是透析低血压,以及因此而导致的透析时长不够、透析充分性不足、毒素堆积等其它一系列问题,汇总来说有以下几点:

        1)透析低血压:上机后1.5小时左右血压开始出现明显降低,一般高压可从130~140mmHg左右最低降到70~80mmHg,同时伴有手脚痉挛、头晕、恶心等症状。

        2)透析充分性不足:由于透析低血压反应,过往陈女士透析必须提前下机,每次仅能透3~3.5小时,同时泵速设置不足,导致长期透析充分性不足,体内毒素堆积。

        3)透析后状态极差:透析后异常疲劳,走路时脚步虚浮,每次透析结束后一定要家人来接送方可,自己无法自己回家。

        4)营养不良:一方面是因为体内毒素堆积,导致陈女士胃口变差。另一方面是因为缺少相关知识,不了解肾友的高蛋白饮食方法,日常饮食不恰当。

一、透析低血压       
        透析低血压是维持性血液透析患者中常见的急性并发症之一,根据统计数据,血透过程中约有 20%-30% 的患者会出现透析低血压。

        而低血压的发生一般是多因素的,如除水过度、干体重制定过低、透析液选择不合理、不当饮食等因素,以及患者本人的基础疾病、基本病情、用药情况、透析过程中的操作方法等。
        因此在为透析患者制定低血压改善方案时,一定要结合透析患者本人的特殊情况, 综合考虑各项因素,以及低血压出现的时间和方式等情况,才能为患者制定出合理的、针对性的透析处方和治疗方案。
        不仅如此,在方案制定后,仍要不断持续观察透析患者的各项指标情况,及时纠正和调整处方。
        只有在正确分析原因的基础上积极采取对症措施,才能有效纠正透析低血压,并减少低血压带来的损伤。
        一般情况下,医生可以根据透析患者低血压出现的时间和表现初步评估导致低血压出现的原因,例如:若患者每次透析过程中出现低血压,但在冲管时血压开始恢复,则很可能是脱水量设置的问题。
        纠正透析低血压主要是调整肾友的透析方式,包括调整透析量和评估干体重。
        对于陈女士来说,导致她出现低血压的基础病因是糖尿病造成的心血管问题,血管条件不良。
另外长期的透析充分性不足引起的体内毒素堆积,又加重了血管损伤,血管弹性差。此外还有干体重设置不合理、营养不良、用药不当等因素的影响,是多种因素影响下的结果。
        针对陈女士的情况,中心医生为其制定了以下个性化的透析处方,以让她在透析过程中尽量保持各项指标的平稳,减少各种不适症状的出现。

  1. 逐步延长透析时长,目标从3.5小时延长至4小时15分钟;       
  2. 采用序贯透析模式,制定不同时段的超滤量,减少低血压症状;       
  3. 逐步提高泵速,目标最终提高到250ml/min;       
  4. 更换高通大面积透析器,更换透析针型号;       
  5. 调整陈女士口服药服用情况,并指导其正确用药直至本人学会正确的用药方法;       
  6. 低脂、高蛋白饮食教育。       
        当听到医生说要给她延长透析时长的时候,陈女士开始是排斥的,她说以前在医院的时候医生曾告诉她说,她的透析时长是不可能延长的,她的情况肯定要提前下机。
        再加上一直以来透析低血压引起的各种不良反应,也让陈女士感到不安和恐惧。对此,中心的医护耐心的给陈女士讲解这么做的原因,以及长时间达不到足够的透析充分性的危害。
        医生告诉陈女士,她透析时长的提升并非一蹴而就,而是一个持续的、逐步调整的过程。同时,中心医护也会充分考虑陈女士的情况,消除她在透析过程中的各项不适症状,让她能平缓、舒适的做完每次透析治疗。
        最后,陈女士同意接受新的透析处方试试。毕竟,如果有办法达到标准的透析时长又不会让她再被透析低血压的各种问题折磨,这无疑是陈女士一直期望能够达到的效果。
二、序贯透析      
        血液透析有两种不同的治疗模式,单纯超滤和透析(含超滤和弥散),根据不同病情的需要,可以选择不同的治疗方案。根据患者情况,在治疗中不同时段对应不同治疗模式的血液透析方案,叫序贯透析。
        此后,康华阳光的医生就开始15分钟、15分钟的给陈女士慢慢增加透析时长,大概一个月左右的时间,陈女士的透析时长就平稳的提升到了4小时。同时开始调整她的透析量,设置新的透析曲线,让她在透析的前两个小时脱掉大部分的水,在第二个小时后慢慢减少超滤量。




        在干体重的调整上,中心医生在每次查房的时候都会仔细了解陈女士各次透析的情况,及时对她的干体重进行调整。除此之外还有更换透析液类型,透析过程中垫高双脚,加强透析过程中血液监测频率等,从细节入手,减少透析过程中的各种不良反应。对低血压做到提前预防,提前干预



细致的透析过程中血压监测



       在这样精细的、个性化的透析治疗下,陈女士在转入康华阳光不到四个月的时间,各项情况都有了很大的改善。透析过程中血压陡降的情况明显改善,高压平稳的维持在120~110mmHg,头晕、抽筋、恶心等症状很少再出现。
       透析时长从开始的3.5小时提升到4小时15分钟,泵速提升到250ml/min,全高通透析,同时无不良反应。透析充分性提升更是明显,URR79%,Kt/V值1.86并一直都维持良好。

       在中心护士的指导下,陈女士的饮食习惯得以改变,加上透析充分性的提升,她的营养不良的问题也得到了有效的纠正,白蛋白日常维持在38~50g/L的范围。现在陈女士每次透析结束后不再像从前那样难受、虚弱,下机后用自己床头的血压计量好血压后,陈女士就一个人悠闲的回家去了。


陈女士转入四个月后各项指标情况


        陈女士说,以前透析的时候,她整个过程中都一直提心吊胆的。而且以前医院整个透析室只有一两台血压计,透析的时候只量一次,透析的过程中除非病人要求,是没有人给量血压的

       来到康华阳光真的不一样,不仅每个人床头都有一个血压计,而且护士在所有肾友的整个透析过程中都会密切监测包括血压在内各种情况,平均30分钟就会为她量一次血压,这让她感到很安心。她特别喜欢康华阳光这样细致的做法。



陈女士为中心医生送锦旗