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做血透也能享受到血滤的效果？真的假的？
做血透也能享受到血滤的效果，真的吗，到底是怎么一回事呢？
这就要从血滤的原理说起。
我们现在普遍在做的血滤，全称应该是在线血液透析滤过，是血液透析滤过的一种。血液透析滤过是一类血液净化的统称，大概可以等于血液透析+血液滤过。
那么血液透析和血液滤过的根本不同在哪里呢？
在于毒素的清除机制不同。血液透析是通过扩散这种方式清除毒素，弥散是一个相对被动的过程，毒素在血液中浓度中较高，自动地从血液侧向透析液侧移动。
毒素从血液侧扩散到透析液侧
血液滤过则是通过对流这种方式清除毒素。什么是对流呢？就是先脱大量的水，比如10升，然后再补充9升，这个过程中，大量的水分移动会带动毒素移动，这个过程有点类似冲厕所。
大量水分从血液侧向透析液移动，同时带走毒素
而“血液透析滤过”正是一种通过扩散和对流两种形式来清除毒素的一类血液净化方式。
在血液透析滤过的发展中，主要则有以下三种形式。
1.经典血液透析滤过（Classical haemodiafiltration）
2.在线血液透析滤过（On-line haemodiafiltration）
3.内部血液透析滤过（Haemodiafiltration with internal fluid substitution）
我们先从最古老的经典血液透析滤过开始说起。前面已经讲了，血液滤过就是多脱水，再补水。最早的时候，补水用的是袋装无菌水，好像输液一样来补水，这是经典血液透析滤过。后来，透析机自己能够生产无菌水，就从透析机再连一条管子，把生产的无菌水补到管路里，这就是现在大家常用的在线血液透析滤过，为了方便，一般直接简称为血滤。（下图荧光的管路就是在线血液透析滤过的补水管路）
同时，透析膜的技术有了很大进步，高通膜出现了。科学家发现，在高通透析器内部，也存在对流，这就是所谓的内部血液透析滤过。
这个透析器内部的对流，被称为回滤（backfiltration）。回滤的具体过程如下：透析器内部，由于膜的高通透性，在出水一侧，总是会吸出更多的水分，在进水一侧，由于容量控制机制，也就会补回更多的水，这也是一个多脱水，再补水的过程。高通透析的花费，在线血液透析滤过的享受，就是这样实现的。
那么以上三种血液滤过方式，哪一种好呢？
下面我们就来比较一下：
血液滤过是通过对流来清除毒素的，因此只要比较一下，谁的对流量大，谁的清除效果就更好，谁清除的毒素就更多。但是经典血液透析滤过目前临床上已经基本不再使用，所以我们只比较后两种，在线血液透析滤过和内部血液透析滤过：
在E. Lars Penne等人发表在的研究中发现《肾脏透析和移植（Nephrology Dialysis Transplantation）》杂志中的研究发现：患者的平均年龄为64±14岁，采用后稀释的在线血液透析滤过模式。每次处理的平均对流体积为19.4±4.0 L（±SD）（范围6.7–28.2 L），平均过滤分数为25.9±3.6％（范围11.2–36.8％）。血液流速为333±44mL / min。78％的患者接受了高效HDF的治疗，定义为输注量≥15 L（即对流量≥17 L，假设平均透析内体重减轻2 L）。
E. Lars Penne等的研究文献
也就是说，在大概350ml/min的泵速下，以后稀释的模式，研究中78%的肾友获得了高效的血液透析滤过，对流量约为19.6升.（这里以对流量大于17升，定义高效在线血液透析滤过 ）
接下来我们看高通量透析的内部血液透析滤过的情况，在YamashitaAC的研究中发现，在和前面接近的泵速和超滤量的前提下，内部血液透析滤过的对流量可以达到40ml/min。换算成四个小时则是：40✖60✖4=9600ml，也就是做一次高通量透析，大概也可以享受到9.6升的对流量。
YamasitaAC的研究文献
经过这样的比较，我们可以发现，在线血液透析滤过的对流量确实要远远地强于高通透析。
最后，让我们回到中心上，看看临床实际情况。
在国内，我们一般一周做一次在线血液透析滤过（HDF），给肾友带来的对流效果不会超过19升。而如果一周做三次高通透析，对肾友带来的对流效果，不会超过9.6X3=28.8升。
如此算下来，一周三次高通透析还比在线血液透析滤过强了不少。
但是，以上还是理想状态的实验数据，在350ml/min以上的泵速，350X33.3%=116ml/L以上的后稀释补水速度。（补水速度一般应当为血流量的33.3%最佳）平时的话，你们中心做血滤有达到这个剂量吗？（Optimal Dose）。我想大多数肾友的答案应该都是否定的。
Maduell F.在《Is There an ‘Optimal Dose' of Hemodiafiltration?》中建议的HDF最佳剂量
因此，实际上国内每周一次的在线血液透析滤过，对肾友的好处还要比上面估计的更低；相比之下，高通透析不必如此严格的条件，就能达到同等的对流量，让患者获得相同的收益。
除了收益，我们还要考虑比较下风险。
在线血液透析滤过最致命的风险，在于水质。因为大量的补充水分到人体内，因此补充的水必须是无菌的。而要制备无菌的水，在国际上必须满足以下两个条件[1]：
1.透析液在最终过滤之前必须是超纯的
2.最终过滤必须使用功能正常的内毒素过滤器
国际上对于制备无菌置换液的前置要求
而超纯透析液的标准是什么？超纯透析液的细菌计数应<0.1 CFU / ml，内毒素水平应<0.03 EU / ml。
国际上从透析用水→标准透析液→超纯透析液→置换液，层层递进的水质要求链条
细菌总数<1的检验报告
但是，从上面的这份报告我们可以看出，目前细菌总数只能检验到＜1CFU/ml，并不能保证超纯透析液细菌总数＜0.1CFU/ml的要求。而用这样的透析液制备的液体，其质量也是无法保证的。长期使用这种没有保证的液体进行在线血液透析滤过，对肾友造成的远期风险，不可不防。
抛开以上国际的标准不谈，其实在《血液净化标准规程2019》中，同样有超纯透析液的要求。
但是在关于血液滤过的章节中，并没有涉及超纯透析液这个前提，只是对联机法进行了简单的描述。
《血液净化标准规程2019》中关于制备置换液的描述
综上所述，在线血液透析滤过确实是一种比高通透析更好的血液净化方式。但是，在线血液透析滤过的好处是建立在严格的限制条件之上的。如果不满足条件就开展在线血液透析滤过，不仅会引发微炎症反应，严重的话还有严重脓毒血症，危及生命的可能。
而高通透析，不仅回避了直接输注液体的风险，同时因为内部滤过的存在。能够获得媲美在线血液透析滤过的好处。在目前的临床情况下，不失为国内肾友更切合实际的选择。
参考文献：
- Penne EL, Visser L, Van Den Dorpel A, et al. Microbiological quality and quality control of purified water and ultrapure dialysis fluids for online hemodiafiltration in routine clinical practice. Kidney Int. 2009;76:665–672.
